Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky publikovalo na svojich stránkach www.standardnepostupy.sk nasledovný materiál pre Oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny. Prinášame všetkým kolegom tento dokument v neskrátenom znení v ďalšom texte, na konci ktorého je aj dokument pdf na stiahnutie. Tiež si tento dokument môžete stiahnuť aj na oficiálnych stránkach Ministerstva zdravotníctva na tomto odkaze
Zásady a odporúčania pre diagnostiku a liečbu
pacientov s COVID-19 na OAIM
1. Pri ošetrovaní, najmä v emergentných situáciách, dbať na používanie OOPP. Minimálne FFP2 (účinnosť 94%), chirurgická maska (50-80%) a štít/okuliare.
2. Aerosól pri nasledujúcich výkonoch môže byť vysoko infekčný: intubácia a extubácia dýchacích ciest, ventilácia tvárovou maskou, neinvazívna ventilácia, odsávanie spúta, HFloNV, vysokofrekvenčná ventilácia, fyzioterapia hrudníka, otvorený spôsob nebulizácie, bronchoskópia, tracheotómia, KPR.
3. Triáž pacientov vykonávať podľa medicínskych, etických a právnych princípov.
4. Endotracheálnu intubáciu, vykonávať podľa možnosti videolaryngoskopom s dištančnou obrazovkou a skúseným pracovníkom, aby sa minimalizoval počet pokusov a riziko prenosu infekcie.
5. U endotracheálne intubovaných pacientov okrem bežného výteru z nazofaryngu uprednostniť odbery vzoriek na Atg/PCR testy z dolných dýchacích ciest.
6. Vo včasnej fáze zlyhávania dýchania sú postihnuté pľúcne kapiláry, v ktorých vzniká mikrotrombóza. V takejto situácii s d-dimérmi nad 1,5 μg/ml podávať heparín alebo nízkomolekulový heparín v terapeutickej dávke s udržiavaním antiXa na 0,5-1,1 IU/ml. Ak nie sú zjavné prejavy trombózy, pri respiračnej insuficiencii a d-diméroch do 1,5, podávať profylaktické dávky s udržiavaním antiXa na 0,2-0,5. Cave: ak pacient má poruchy periférnej cirkulácie, rátať so zníženou rezorpciou subkutánne podaného lieku.
7. Pri SpO2 < 92% je vhodné podávať kyslík, pri hypoxémii SpO2 < 90% je potrebné podávať kyslík inhalačne tvárovou Hudsonovou maskou s prietokom > 5 l/min alebo Venturiho maskou >40% tak, aby SpO2 nepresahovalo 96%. Pacient len kvôli inhalácii kyslíka nepatrí na OAIM. Kyslík podávať zvlhčený a ohriaty. Cave: koncentrácia kyslíka vo vdychovanej zmesi nad 80% počas niekoľkých hodín poškodzuje pľúca!
8. Ak je SpO2 < 92% aj pri inhalácii kyslíka maskou najmenej 5 l/min (pri CHOCHP <88% pri inhalácii kyslíka 2 l/min), vzniká indikácia na neinvazívnu, resp. umelú ventiláciu pľúc (UVP). Pri neinvazívnej ventilácii skóre HACOR >5 naznačuje potrebu endotracheálnej intubácie.
9. Pri nekompetentnej obsluhe ventilátora hrozí traumatické poškodenie pľúc. Vhodné je, ak priamy dohľad nad pacientom pripojeným na UVP má lekár so špecializáciou v odbore anestéziológia a intenzívna medicína alebo urgentná medicína.
10. Adekvátne zvlhčovanie a ohrievanie dýchacích plynov je esenciálne pre úspešnú UVP, ale aj aplikáciu rôznych spôsobov O2 terapie. Pri UVP nad 12 hod je použitie molekulárnych zvlhčovačov nevyhnutnosťou. Odporúča sa nepoužívať HME alebo iné filtre pri dlhodobej UVP umiestnené medzi Y a pacienta (zhoršuje sa R a VD).
11. Spočiatku sa zvyšuje mŕtvy priestor, zhoršuje sa perfúzia pľúc. Poddajnosť pľúc býva dobrá. Respiračné zlyhanie typu L (low – nízke sú: tuhosť pľúc, ich perfúzia, hmotnosť a rekruitabilita). Vtedy možno ventilovať bez vysokého rozpínacieho (driving) tlaku. Vtedy má vysoký PEEP pri normálnej compliance škodlivý vplyv na hemodynamiku. PEEP do 10 cmH2O sa u väčšiny pacientov považuje za prijateľný.
12. V následnej fáze pri úsilnom spontánnom dýchaní si pacient poškodzuje pľúca (P-SILI). Súčasné zvýšenie priepustnosti kapilár vírusovým zápalom spôsobuje intersticiálny edém pľúc a progresiu ochorenia. Pacient pociťuje dyspnoe, dochádza k zmene respiračného zlyhania na typ H (high – zvyšuje sa tuhosť pľúc, P-Ľ skrat, hmotnosť a rekruitabilita pľúc). Je typický obraz ARDS.
13. Pri rehydratácii, aj primeranej, poškodená mikrovaskulatúra pľúc prívod vody nezvláda a dochádza k intersticiálnemu edému. Aj preto včasná intubácia pomáha predchádzať zmene zlyhávania typu L do typu H. Typ H sa však už má liečiť ako typický ARDS vrátane vyššieho PEEP podľa potreby.
14. U dospelých s UVP frekvenciu dýchania nastaviť spočiatku 15 – 20 dychov/min pre režim PCV, základný PEEP 1-1,2 cm/10 kg IBW, minútovú ventiláciu cca 100 – 120 ml/min/kg (IBW) postupne upraviť podľa PaCO2, FiO2 nastaviť tak, aby SpO2 bolo v pásme 90 až 96%, ale nie viac ako 96%. Používať nízke inspiračné objemy (Vt 4-8 ml/kg ideálnej telesnej hmotnosti = IBW). Udržať plató tlaky (Pplat) <30 cmH2O. Rozpínací tlak (driving pressure) udržiavať do 12 cmH2O, mechanickú energiu čo najnižšiu, ideálne pod 12 J/min. Pri vysokom inspiračnom úsilí pacienta (MV = nad 220 – 250 ml/kg/min), popri sedácii podať svalové relaxanciá (na cca 48 hod).
15. Ak sa používa vyšší PEEP (PEEP >10 cmH2O), treba rátať s vyšším rizikom barotraumy. Ventilácia má byť protektívna aj napriek tomu, že sa vyžaduje vysoký PEEP, aj > 15 cmH2O. Monitorovať komplikácie z barotraumy (subkutánny emfyzém, pneumothorax) alebo dôsledky zníženia prietoku krvi pľúcami pri vysokom priemernom tlaku v dýchacích cestách. Tolerovať permisívnu hyperkapniu až do hodnoty pH 7,3 (okrem stavov so zvýšeným ICP a kardiálnej instabilite).
16. Z dôvodu veľkej nehomogénnosti pľúc postihnutých pneumóniou SARS-CoV-2 vo fáze H využiť spôsob viachladinovej ventilácie (BiLevel, BiPAP, PMLV = programovaná viachladinová ventilácia).
17. Nebulizátor zaradzovať do inspiračnej časti, po použití vymeniť exspiračný filter. Nesprávny filter na exspiračnom výstupe z ventilátora zvyšuje po jeho navlhnutí riziko vzniku vysokého PEEPi. Na exspiračných hadiciach používať kondenzačné nádoby, ktoré sa pri rozpojení uzatvoria a nedôjde k úniku aerosólu a nechcenému poklesu tlaku v dýchacích cestách. Iným spôsobom je vypúšťanie kondenzátu do uzatvárateľných plastových vreciek. Počas odsávania sekrétov z dolných dýchacích ciest počas UVP používať uzatvorený systém odsávania. Ak sa pacient odpája od ventilátora, endotracheálnu kanylu na kritický čas rozpojenia systému je vhodné zaklemovať.
18. Hypoxické zlyhanie dýchania – „tichá hypoxémia“ sa môže rýchlo zhoršovať cez ARDS, septický šok a multiorgánové zlyhávanie.
19. Pri šoku je pokles krvného tlaku s potrebou podávania noradrenalínu na dosiahnutie MAP 65 mmHg a vzostup krvného laktátu nad 2 mmol/l. Liek prvej voľby je noradrenalín, pri dávke nad 0,2 – 0,3 µg/kg/min je vhodné pridať vazopresín (do 0,03 U/min). Cieľovou hodnotou stredného artériového krvného tlaku (MAP) je cca 65 mmHg.
20. Pacienti s dlhšie trvajúcou horúčkou sú významne dehydratovaní. Pri hypovolémii sa zhoršuje V/P nepomer a klesá minútový objem srdca so sprievodnou oligúriou. Na akútnu objemovú resuscitáciu v šoku uprednostniť kryštaloidy pred koloidmi, balansované kryštaloidy pred nebalansovanými, určite nepoužívať hydroxyetylškroby, vyhýbať sa želatíne a dextranom. Na počiatočnú resuscitáciu nepoužívať rutinne albumín, len ak klesne na kritickú hodnotu okolo 23 g/l. Pri šoku odpoveď na liečbu tekutinami je vhodné zisťovať dynamickými metódami (SVV, PPV), sledovaním teploty kože, kapilárneho návratu a sérového laktátu. Menej užitočné sú statické parametre, akými sú napr. MAP, CVP, neinvazívne meraný krvný tlak a počet pulzov. Pri oligo-anúrii u pacienta s primeranou hydratáciou zvážiť CRRT alebo IHD, v snahe vyhnúť sa hyperhydratácii.
21. Pri COVID-19 infekciách s respiračným zlyhaním sa odporúča podávať dexamethason 6 mg/deň i.v. (RECOVERY) alebo methylprednisolon napr. 80 – 160 mg/deň v kontinuálnej infúzii (MATH+).
22. Z dôvodu retencie vody pľúcami sa odporúča včasné a opakované využívanie pronačnej polohy
16 až 18 hod denne. V skorom štádiu pretrváva priaznivý účinok pronačnej polohy po reverzii pacienta na chrbát na výmenu plynov < 4 hod. V neskoršom štádiu efekt pronačnej polohy pretrváva dlhšie.
23. Pri potrebe použitia svalových relaxancií ako rescue postupu uprednostniť ich intermitentné podávanie oproti kontinuálnemu podávaniu.
24. U dospelých s umelou ventiláciou s COVID-19 a refraktérnou hypoxémiou napriek optimalizácii ventilácie, použitiu pronačnej polohy a iných záchranných postupov je možné, v prípade dostupnosti, použiť veno-venózne (VV) ECMO alebo kontaktovať pracovisko s ECMO. Predtým urobiť CT pľúc na vylúčenie fibrózy a nepriaznivej prognózy.
25. Tracheostómia skracuje pobyt na OAIM a riziko superinfekcie pľúc. Ak sa stav klinicky a radiologicky nezlepšuje je vhodné urobiť výkon aj skôr ako bežne uvádzaný 10. deň. Pre využívanie pronačnej polohy je vhodnejšie nemať tracheostómiu. Extubovať až vtedy, keď sa už neočakáva reintubácia.
26. Preferovať cielenú antibakteriálnu liečbu a vyhýbať sa neúčelnému podávaniu, najmä kombinácii širokospektrálnych antibakteriálnych liekov. Často sa vyskytne sekundárna baktériová infekcia, má sa vykonať bakteriologický dohľad a okamžite podať primerané antibakteriálne lieky napr. Azitromycín.
27. Adjuvantne podávať kys. askorbovú 1,5 g i.v./6 hod, thiamin 200 mg/12 hod, calciferol 300 tis. j./14 dní.
28. Pri nedostatočných OOPP sa pri KPR odporúča vyhnúť ventilácii tvárovou maskou, zvážiť apnoickú oxygenáciu, resuscitovať len stláčaním hrudníka, kým sa nevykoná endotracheálna intubácia.
29. Pri rozhodovaní o paliatívnej starostlivosti postupovať podľa postupov obvyklých v oblasti intenzívnej medicíny ako je to pri iných diagnózach.
30. Na základe klinických skúseností, ktoré nie sú podporené veľkými vedeckými štúdiami, ale na pracoviskách sú v tiesni úspešne využívané, je možné podať: U pacienta s potvrdením COVID-19 s potrebou inhalácie kyslíka, NIV (HACOR <5), ale aj pri indikácii UVP: vitamín C v infúzii až do 1 g/kg, druhý deň polovičnú dávku, do 4. – 5. dňa 0,25 g/kg. Ivermectin tbl 0,2 mg/kg 2-5 dní do odznenia príznakov. Zinok a selén, vysoké dávky D vitamínu, thiamín, antipyretíká, melatonín. Pri zvýšenom PCT a CRP empiricky Azitromycín (3 – 6 dní) alebo ATB podľa citlivosti.
Vypracoval: doc. MUDr. Jozef Firment, PhD., hlavný odborník pre špecializačný odbor anestéziológia a intenzívna medicína a spol.
Dňa: 10. januára 2021
Referencie: 1. NEW_SDTP Starostlivost o kriticky chorých_18112020.pdf (standardnepostupy.sk) 2. NEW_SOP Starostlivosť o kriticky chorých pacientov s COVID-19 algoritmy_final_18112020.pdf (standardnepostupy.sk) 3. Critical Care Management – COVID-19 Protocols (covidprotocols.org) 4. MATH+ Protocol & Translations | FLCCC | Frontline COVID-19 Critical Care Alliance 5. RECOVERY Trial. www.recoverytrial.net. 6. SSAIM.SK – Slovenská spoločnosť anestéziológie a intenzívnej medicíny 7. Edukačné materiály :: COVID-19 V NEMOCNICIACH (covidvnemocniciach.sk) 8. Tracheostomy in the COVID-19 era: global and multidisciplinary guidance – The Lancet Respiratory Medicine